Nouvelle Gauche

La Loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire, quintessence dogmatique d’une droite sans complexes, révèle une politique frénétique au service d’un clan. L’hôpital devient une entreprise devant générer des bénéfices, les patients des objets économiques et la santé un secteur financièrement intéressant !

Nous vivons une période d’inversion du processus de progrès, un renversement idéologique où la restauration d’un ordre ancien se proclame modernité ! En ignorant à dessein, pour le profit de quelques uns, les équilibres écologiques économiques et sociaux engendrés par le progrès scientifique et technique, notre civilisation s’enfonce dans le chaos et asservit les humains aux vicissitudes de la survie.
La santé en est un triste exemple : Les déterminants d’une bonne santé sont connus (qualité de l’air, de l’eau, de l’alimentation, de l’habitat…mais aussi insertion, reconnaissance sociale et richesse affective sans oublier évidement des soins idéalement préventifs sinon précoces et adaptés. Au rebours de cette logique élémentaire, le président oubliant ses discours et promesses repousse sine die les mesures environnementales significatives et enfonce les français dans la misère sociale et transforme le système de soins public et privé en entreprise à but lucratif.

Au XXème siècle, l’évolution des connaissances bouleversa l’art médical et engendra le développement de l’industrie pharmaceutique et la technicisation des soins. Le corollaire fut l’accroissement de la part du produit intérieur brut consacré à la santé 10,9 % en 2007 soit 206,5 milliards d’euros La France est au troisième rang des pays membres de l’OCDE, derrière les Etats-Unis (15,3% du PIB), la Suisse (11,3%) et au même niveau que l’Allemagne (10,6%) (Etude de la direction des statistiques des ministères sociaux, DREES).

Rapidement la nécessité d’une socialisation des dépenses de santé s’est imposée, en Allemagne Bismarck instaure l’assurance obligatoire basée sur la solidarité socioprofessionnelle, Beveridge en Grande Bretagne préfère la solidarité nationale en France une solution intermédiaire est adoptée en 1945
Mais l’organisation et le financement du système de soins n’ont pas su s’adapter aux changements du monde. Il est écartelé entre divers intérêts : producteurs de biens pharmaceutique, prestataires de services médicaux, investisseurs privés, financeurs sociaux et publics. Malgré les discours le patient est rarement au centre des décisions ! Le financement est basé principalement sur la rémunération du travail. Le décrochement entre les revenus du travail et du capital (moins 11% du PIB en 20 ans, soit 200 milliards d’euros par an) explique à lui seul les difficultés d’équilibre des comptes. Les mesures pour asseoir le recouvrement sur l’ensemble des revenus telle la Contribution Sociale Généralisée furent trop timides pour compenser cette dérive. Les niches fiscales, comme les stocks options assujettis au même taux que les salaires engendreraient 3 milliards d’euros de recettes. Alors que la crise économique est en partie due au déséquilibre de redistribution entre social, travail et capital, au rebours de toute logique économique rationnelle, la recette miracle, quasi magique, fut et reste l’exonération de cotisation sociale, 27,9 milliards d’euros en 2007, 31,7 prévus en 2008. La Cour des Comptes estime en 2007 à 7 milliards les exonérations inappropriées. La compensation par l’état ne suit pas, la dette envers la sécu apurée en début d’année s’est rapidement reconstituée (3,5 milliards à ce jour). Les retards ou défauts de cotisations diverses cumulés s’élèvent à 13,4 milliards d’euros.Les taxes sur le tabac ne financent plus la sécu qu’à hauteur de 30 % en 2007 moins 2,46% (200 millions d’euros) en un an. Les taxes sur l’alcool sont affectées aux allègement des cotisations patronales…etc….

Cette gestion calamiteuse induit des charges financières toujours plus importantes : 270 millions en 2006, 650 millions en 2007, 1 milliard en 2008. Le seuil maximal d’endettement de l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale étant atteint le gouvernement est contraint d’inscrire à la loi de financement de la sécurité sociale 2009 un virement à la charge de la caisse d’amortissement de la dette sociale CADES d’un montant de 27 milliards, alourdissent ainsi la dette des générations futurs. Rappelons que la dette de la CADES s’élève déjà à 107,6 milliards d’euros. La contribution au remboursement de la dette sociale CRDS perçue en 2007 : 5,7 milliards d’euros a servi pour 3,1 milliards aux intérêts de la dette et pour 2,6 milliards à son amortissement. Le déficit de la sécurité sociale est induit par la politique gouvernementale. L’abandon d’une politique de redistribution du travail, seule alternative économique crédible engendre à elle seule, 2 milliards de manque à gagner pour 1 % de masse salariale perdue.

La solution pour le financement de la sécurité sociale existe sans réinventer de nouvelles taxes, elle passe par le rééquilibrage de la répartition des revenus et prélèvements dans un souci d’efficacité et de justice. L’organisation actuelle souffre d’une mise en compétition de moyens inférieurs aux besoins. L’accès aux soins est rationné par la carence réelle ou relative de l’offre ce qui engendre un surenchérissement de celle-ci. L’évidence ce sont les dépassements d’honoraires, plus de 2 milliards annuels. Mais plus insidieux mais beaucoup plus dispendieux est le financement à l’acte qui encourage une inflation de ceux-ci au détriment d’une prise en charge médicale globale. Gageons que la généralisation de ce système au secteur hospitalier privé et public par le biais de la tarification à l’activité T2A engendrera les mêmes travers. Déjà les missions de service public sont dévalorisées au profit des actes « rentables » dans une logique de gains financier. Déjà la population en ressent les effets : Une enquète commandé par Kiria en 2008 montre une « Une forte montée de l’inquiétude des Français vis-à-vis de leur santé et du système de soins, un sentiment de détérioration du système de santé pour 74% des Français (versus 65% en 2007), une moindre perception d’une forte augmentation de l’espérance de vie (37% en 2008 versus 47% en 2007), une baisse des dépenses envisagées pour leur santé (47% l’envisagent cette année, ils étaient 51% en 2007 et 55% en 2006), une moindre accessibilité à l’offre de soin (61% en 2008 jugeaient l’offre de soin accessible versus 70% en 2007) »
Que nous propose t-on au travers de la la loi hôpital, patient santé et territoire ?
Cette loi met en exergue le fond idéologique de la droite actuelle et dévoile ses intentions. Elle flatte de vieilles valeurs culturelles : le culte du chef, la suspicion, l’intéressement individuel, la causalité morale…

Le culte du chef :
L’hôpital va être « sauvé » par la nomination d’un « patron » : le directeur, qui n’aura de compte à rendre qu’à son supérieur, le directeur de l’agence régionale de santé. Il présidera un directoire et nommera des médecins « chefs » de pôle. Ainsi sous l’autorité centrale du ministre la pyramide des sous chefs dirigeront pour le bien des comptes. C’est une régression étatique sans réels contre pouvoirs si ce n’est des conseils de surveillances : conseils de surveillance de territoire, conseil de surveillance régional. Gestion autocratique qui au non d’une prétendue « efficacité » écrase les principes de gouvernance.

La suspicion :
Au dialogue, au partage des cultures (administrative, médical, citoyenne) se substitue un étrange jeu ou les uns décideront et les autres surveilleront. Les Conseils d’administrations disparaissent et avec eux les syndicats, puisque ne siégeront plus au conseil de surveillance des communauté de territoire que quatre représentants médicaux et para médicaux. De même les élus du territoire, d’acteurs décisionnaires du CA ne représenteront plus qu’un tiers des membres du conseil de surveillance. Ce conseil étant lui-même observé par le directeur de l’agence régionale de santé qui y siégera avec quatre personnes qualifiés qu’il aura nommé ! Au niveau régional, le préfet régional présidera à la surveillance du directeur de l’agence régional de santé. La démocratie sociale est morte et il sera étrange que les représentants parlementaires élus démocratiquement cautionnent cette loi qui érige le dirigisme et la suspicion en principe d’efficacité. Pour juger ce paradoxe, apprécions le discours lénifiant de ceux qui tentent l’excuse : « je suis le chef mais je ne peux rien sans vous… » Et celui des zélateurs du modèle entrepreneurial qui applique au service public un système en désuétude dans les grandes entreprises car inopérant !

L’intéressement individuel :
Pour combattre la corruption les états ont inventés les fonctionnaires qui protégés par un statut et une rémunération suffisante pouvait rester insensibles aux intérêts claniques ou privés. Oublieux de ce fondement social, le gouvernement favorise dans la fonction publique, la précarité et la rémunération au mérite. En définitive le médecin face au patient devra t’il obéir à l’intérêt supérieur relayé par sa hiérarchie, à son intérêt financier personnel, à l’intérêt du patient ? Méfions nous des conflits d’intérêt et des faiblesses d’une efficience individuelle qui fait fi de la synergie collective. Les moteurs de la motivation sont infiniment plus complexes. Ils intègrent outre l’intéressement, l’adhésion à un groupe, à un projet, à une idée de la finalité existentielle. Comment peut on oser alors que la CADES présente un déficit de plus 130 milliards et que le financement est socialisé proposer un intéressement individuel sur les bénéfices dans un hôpital public ?

La moralité causale :
La fraude, 500 millions d’euros représente 0,36 % du budget de la branche maladie de la sécurité sociale. Si toute fraude doit être combattue, rappelons que la fraude aux prestations est moins importante que la fraude aux cotisations. Que l’état lui-même par sa politique d’exonération est le principal incitateur au dérobement social (conclusion de la cour des comptes : l’état par sa politique d’exonération prive indûment la sécurité sociale de 7 milliards soit 5 % du budget). Si la politique gouvernementale focalise (discours présidentiel du 22 septembre) l’attention sur une cible ne représentant que 0,36% du budget ce n’est sûrement pas pour des raisons économiques !

Il est vain d’étudier plus avant cette loi, seul son rejet est envisageable car elle est le contraire de la raison. Le système de santé doit être organisé en coopération. Chaque niveau territorial (local, régional, national et européen) investi d’une gestion démocratique et donc responsable d’un budget en péréquation. L’efficacité n’est pas dans le centralisme mais dans des circuits décisionnaires courts pour un rétrocontrôle rapide. La réelle responsabilisation conditionne les décisions à ses effets. Pour cela le dialogue social doit être promu et la gouvernance doit porter l’équilibre des décisions entre les citoyens, les financeurs et les professionnels. Le système de soins doit être un réseau hospitalier coopératif et non concurrentiel. Les moyens doivent être affectés sur la base de contrats d’objectifs établis et réévalués en fonction des besoins. Les acteurs doivent être libérés des charges de travail parasites engendré par la bureaucratisation de sa gestion.
En résumé : démocratie, proximité, simplicité.

Nous autres socialistes épiloguons sans trêves sur le réformisme sans oser affirmer nos principes et nos aspirations et oublions la politique pour nous contenter de bonne gestion. Nous devons rendre grâce au pouvoir, si la France peinait à se réformer, par la politique du brûlis économique et social tout ce qui faisait notre civilisation risque fort de disparaître. En 2012 tout sera à reconstruire !

Frédéric PAIN